I micobatteri non tubercolari (NTM) sono microrganismi ambientali che causano infezioni polmonari croniche, spesso sottodiagnosticate. La loro incidenza è in aumento a livello globale, con una presenza crescente anche in Italia, soprattutto al Nord. I sintomi includono tosse, emottisi, astenia e infiltrati polmonari alla TC. La diagnosi si basa su criteri clinici, radiologici e microbiologici. …
Epidemiologia dei Micobatteri Non Tubercolari
I micobatteri non tubercolari (NTM) sono presenti naturalmente nel suolo, nell’acqua e negli ambienti umidi. A differenza del Mycobacterium tuberculosis, non si trasmettono da persona a persona, ma si acquisiscono dall’ambiente.
Micobatteri non Tubercolari: Diffusione mondiale
- L’incidenza è in aumento in molte aree, soprattutto in Nord America, Canada, Singapore e Taiwan.
- La prevalenza stimata negli USA è di circa 15-20 casi per 100.000 persone, con tendenza crescente
Micobatteri non Tubercolari: in Italia
- In Italia, l’incidenza è stimata tra 1,0 e 1,8 casi per 100.000 abitanti, con forte variabilità regionale.
- Il Registro IRENE ha raccolto dati su oltre 500 pazienti, evidenziando una predominanza femminile (66%) e una correlazione con patologie polmonari preesistenti come bronchiectasie e BPCO
- L’epidemiologia dei micobatteri non tubercolari (NTM) in Italia mostra una forte eterogeneità regionale, dovuta a differenze ambientali, demografiche e cliniche. Secondo il Registro IRENE, che raccoglie dati da oltre 35 centri italiani:
- Nord Italia: Maggiore incidenza, soprattutto in Lombardia, Veneto ed Emilia-Romagna. Probabile correlazione con l’elevata densità di popolazione, inquinamento atmosferico e presenza di centri specialistici con diagnostica avanzata.
- Centro Italia: Incidenza intermedia. Toscana e Lazio mostrano un buon livello di rilevazione grazie alla presenza di centri universitari e ospedalieri.
- Sud Italia e Isole: Dati più frammentari. Campania, Sicilia e Sardegna hanno una minor rappresentanza nei registri, ma si osserva un aumento dei casi in pazienti con bronchiectasie e immunodepressione.
- Fattori che influenzano la variabilità regionale
- Accesso alla diagnosi: Le regioni con centri pneumologici avanzati tendono a identificare più casi.
- Consapevolezza clinica: Dove i medici sono più formati sull’NTM, la diagnosi è più frequente.
- Ambiente e clima: Zone umide e urbane favoriscono la presenza ambientale dei NTM.
L’impatto sanitario delle infezioni da Micobatteri Non Tubercolari (NTM) in Italia:
l’impatto è significativo ma ancora sottostimato, a causa di una sottonotifica sistemica e della scarsa consapevolezza clinica.
Impatto sulla salute pubblica
- Le infezioni da NTM, in particolare la malattia polmonare da NTM (NTM-PD), hanno un decorso cronico e progressivo, con sintomi debilitanti e qualità di vita compromessa.
- I pazienti riportano peggioramenti in:
- Funzione fisica e sociale
- Percezione generale di salute
- Capacità lavorativa e produttività
Impatto economico
- Secondo stime indirette basate su studi tedeschi, il costo medio per paziente con NTM-PD può superare i 39000 €, quasi quattro volte quello di un paziente senza NTM.
- I ricoveri ospedalieri rappresentano il 63% dei costi totali.
- I costi indiretti (assenza dal lavoro, perdita di produttività) sono anch’essi rilevanti: circa 4000 € per paziente.
Mortalità
- La mortalità a 5 anni nei pazienti con NTM-PD varia tra il 10% e il 48%, con una media stimata del 27%.
- Nei pazienti con NTM-PD e BPCO, il rischio di morte è quasi 7 volte superiore rispetto ai controlli.
Fattori aggravanti
- Età ≥70 anni
- BMI <18,5 kg/m²
- Comorbidità (cancro, asma, polmonite)
- Malattia fibro-cavitaria
- Ipoalbuminemia e linfopenia
Problemi sistemici
- In Italia, le NTM sono notificabili per legge (classe III), ma la sottonotifica è elevata
- La mancanza di percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) dedicati complica la gestione.
- Le associazioni di pazienti chiedono l’inserimento della NTM-PD tra le malattie rare esenti da ticket
Micobatteri non Tubercolari: la classificazione di Runyon
- I NTM sono classificati in base a velocità di crescita e pigmentazione (classificazione di Runyon)
Le specie più frequentemente isolate in Italia sono:
- Mycobacterium avium complex (MAC): 72%
- M. abscessus complex: 13%
- M. xenopi, M. kansasii: meno comuni
Tipo | Caratteristiche | Esempi |
I | Fotocromogeni a crescita lenta | M. kansasii |
II | Scotocromogeni a crescita lenta | M. scrofulaceum |
III | Non cromogeni a crescita lenta | M. avium, M. intracellulare |
IV | Crescita rapida | M. abscessus, M. fortuitum |
Infezione da Micobatteri non tubercolari: i Sintomi
La sintomatologia delle infezioni da Micobatteri non Tubercolari è spesso subdola e sovrapponibile ad altre malattie polmonari croniche:
- Tosse cronica produttiva
- Emottisi
- Astenia e perdita di peso
- Febbricola e sudorazione notturna
- Dispnea
- Infiltrati nodulari o cavitari alla TC5
Una forma tipica è la sindrome di Lady Windermere, che colpisce donne magre, non fumatrici, con bronchiectasie e scoliosi
Micobatteri non tubercolari: Criteri Diagnostici
La diagnosi delle infezioni da NTM si basa su criteri clinici, radiologici e microbiologici, secondo le linee guida ATS/IDSA
Micobatteri non tubercolari: Criteri Clinici
- Sintomi respiratori persistenti
- Bronchiectasie multifocali o cavitazioni alla TC
- Esclusione di altre cause
Micobatteri non tubercolari: Criteri Radiologici
- Radiografia del torace o TAC: opacità o cavità polmonari, bronchiectasie multifocali e piccoli noduli multipli
Micobatteri non tubercolari: Criteri Microbiologici
- ≥2 colture positive da espettorato
- ≥1 coltura positiva da BAL o broncoaspirato
- Biopsia con granulomi e coltura positiva per NTM
Micobatteriosi Non Tubercolari: le Terapie
- Il trattamento delle infezioni da Micobatteri non Tubercolari è lungo, complesso e personalizzato, spesso multidisciplinare.
I Principali Farmaci Impiegati
- Macrolidi: claritromicina, azitromicina
- Rifamicine: rifampicina, rifabutina
- Etambutolo
- Amikacina (in casi gravi)
- Clofazimina, fluorochinoloni (opzionali)
NTM: durata del trattamento
- 12–18 mesi, fino a negativizzazione delle colture per almeno 12 mesi consecutivi
- Nei casi resistenti, si usano 4–6 farmaci in combinazione
NTM: Considerazioni
- La terapia è spesso tossica e difficile da tollerare
- La chirurgia può essere indicata in casi localizzati e refrattari
Protocolli terapeutici per NTM polmonari
Specie NTM | Regime standard | Durata | Opzioni avanzate | Note cliniche |
MAC (M. avium complex) | Macrolide (claritromicina/azitromicina) + Etambutolo + Rifampicina | 12–18 mesi | Amikacina liposomiale inalatoria | Prima linea; monitoraggio mensile delle colture |
M. kansasii | Rifampicina + Isoniazide + Etambutolo | ≥12 mesi dopo negativizzazione | Aggiunta di claritromicina se resistente | Prognosi favorevole se trattato precocemente |
M. abscessus complex | Macrolide + Amikacina EV + Imipenem o Cefoxitina | ≥18 mesi | Clofazimina, Tigeciclina, Omadaciclina | Specie resistente; richiede approccio multidisciplinare |
M. xenopi | Rifampicina + Etambutolo + Macrolide | ≥12 mesi | Aggiunta di moxifloxacina o linezolid | Risposta variabile; spesso associato a cavitazioni |
M. fortuitum | Ciprofloxacina + Doxiciclina + Sulfametossazolo | 6–12 mesi | Combinazioni con claritromicina o linezolid | Crescita rapida; infezioni extrapolmonari frequenti |
Note generali:
- La terapia deve essere personalizzata in base alla specie, alla sensibilità antibiotica e alla tolleranza del paziente.
- È fondamentale il monitoraggio microbiologico mensile e la valutazione radiologica periodica.
- Nei casi refrattari, si considerano interventi chirurgici e terapie sperimentali (es. bedaquilina, inalazione mirata).
Conclusioni
Le infezioni da micobatteri non tubercolari rappresentano una sfida crescente per la sanità pubblica, con impatto significativo sulla qualità di vita. La diagnosi precoce e un approccio terapeutico mirato sono fondamentali per migliorare gli esiti clinici.
Fonti
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https://www.registroirene.it/it
Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, Cambau E, Wallace RJ Jr, Andrejak C, Böttger EC, Brozek J, Griffith DE, Guglielmetti L, Huitt GA, Knight SL, Leitman P, Marras TK, Olivier KN, Santin M, Stout JE, Tortoli E, van Ingen J, Wagner D, Winthrop KL. Eur Respir J. 2020 Jul 7;56(1):2000535.
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