La tubercolosi è una malattia infettiva causata da Mycobacterium tuberculosis, polmonare e extrapolmonare. La diagnosi richiede un approccio integrato: valutazione clinica, imaging radiologico, test immunologici (Mantoux e IGRA) e microbiologici. La classificazione patogenetica distingue tra infezione latente e attiva. Gli algoritmi diagnostici aiutano a distinguere le forme cliniche. L’identificazione precoce è essenziale per la gestione …
Introduzione
La tubercolosi (TB) è una malattia infettiva provocata dal Mycobacterium tuberculosis, che colpisce principalmente i polmoni ma può coinvolgere diversi organi. Una diagnosi precoce e corretta è essenziale per interrompere la trasmissione, pianificare la terapia e migliorare la prognosi del paziente.
Epidemiologia della Tubercolosi: Cosa accade nel Mondo?
La tubercolosi (TB) continua a rappresentare una delle principali cause di morte per malattia infettiva a livello mondiale, nonostante sia una patologia prevenibile e curabile con terapie efficaci. Secondo il Global TB Report dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2021 si sono registrati circa 10,6 milioni di nuovi casi di tubercolosi, con un bilancio di circa 1,6 milioni di decessi nel mondo. Questi numeri hanno segnato un incremento rispetto agli anni precedenti, interrompendo il trend decrescente che aveva caratterizzato le due decadi precedenti.
I Paesi che riportano il maggior carico di malattia sono l’India, l’Indonesia, la Cina, le Filippine, il Pakistan e la Nigeria, che insieme rappresentano la fetta più consistente dell’incidenza globale. L’impatto della pandemia di COVID-19 ha avuto effetti significativi: nel 2020 si è assistito a una riduzione del 18% delle diagnosi rispetto al 2019, con conseguente aumento dei casi non rilevati, dei decessi e un rallentamento del programma globale End TB promosso dall’OMS.
L’analisi temporale mostra una crescita nei numeri globali: nel 2019 erano stimati 10,1 milioni di nuovi casi e 1,4 milioni di decessi; nel 2020 il numero di casi è rimasto stabile, ma i decessi sono saliti a 1,5 milioni. Nel 2021, l’aumento si è reso evidente con 10,6 milioni di casi e 1,6 milioni di morti, segnando un incremento del 3,6% rispetto all’anno precedente.
la Tubercolosi in Italia: i dati dell'Istituto Superiore di Sanità
In Italia, sebbene la TB sia considerata a bassa incidenza, la malattia è ancora presente e monitorata attentamente. I dati del Ministero della Salute e dell’Istituto Superiore di Sanità riportano una media di circa 6 casi ogni 100.000 abitanti, con circa 3.500–4.000 nuove notifiche ogni anno. La distribuzione territoriale mostra una maggiore incidenza nelle grandi aree urbane e nelle regioni del Nord, mentre la popolazione straniera proveniente da aree ad alta endemicità rappresenta una quota rilevante dei casi notificati (oltre il 60%).
Un altro elemento significativo è l’età dei pazienti: nelle persone di origine straniera, la tubercolosi tende a manifestarsi tra i 30 e i 40 anni, mentre tra i cittadini italiani l’età media è superiore ai 65 anni. Le forme extrapolmonari rappresentano circa il 20–25% dei casi, a dimostrazione della varietà clinica della patologia anche in contesti a bassa incidenza.
Tubercolosi: Classificazione Patogenetica dei Pazienti
La classificazione patogenetica della tubercolosi si basa sull’interazione tra il micobatterio e la risposta immunitaria dell’ospite. Comprendere questa dinamica permette di distinguere tra infezione latente e malattia attiva, valutare il rischio di riattivazione e personalizzare l’approccio terapeutico. Questa classificazione è fondamentale per orientare diagnosi, trattamento e strategia di sanità pubblica.
Categoria | Caratteristiche |
Infezione latente (LTBI) | Presenza del bacillo senza sintomi; non contagiosa |
TB primaria attiva | Malattia precoce post-infezione, comune nei bambini/immunodepressi |
TB post-primaria attiva | Riattivazione dell’infezione latente; tipica negli adulti |
TB extrapolmonare | Localizzazione in sedi non polmonari |
MDR-TB | Ceppi resistenti a isoniazide e rifampicina |
Diagnosi della Tubercolosi: Tutti gli Aspetti da Considerare
Per una diagnosi accurata della Tubercolosi, è necessario un approccio multidimensionale che include esami clinici, strumentali, microbiologici e immunologici.
1. La Tubercolosi: Valutazione clinica:
La tubercolosi può presentarsi con un ampio spettro di manifestazioni cliniche, a seconda della sede colpita. Sebbene la forma polmonare sia la più comune e contagiosa, le forme extrapolmonari sono frequenti, soprattutto nei soggetti immunocompromessi.
Sede/Organo Coinvolto | Sintomi Principali |
Polmoni | Tosse persistente, emottisi, dolore toracico, dispnea, febbre, sudorazioni notturne |
Pleura | Dolore toracico pleuritico, versamento pleurico, dispnea |
Linfonodi (linfoadenite TB) | Tumefazioni molli e indolenti, spesso cervicali, con possibile fistola cutanea |
Sistema nervoso centrale | Cefalea, alterazioni dello stato mentale, rigidità nucale, segni neurologici focali |
Ossa e articolazioni | Dolore localizzato, gonfiore, limitazione funzionale, deformità (es. morbo di Pott) |
Apparato genito-urinario | Disuria, ematuria, dolore lombare, infertilità, irregolarità mestruali |
Apparato gastrointestinale | Dolore addominale, diarrea, massa palpabile, ascite, emorragie |
Cute (lupus vulgaris, tubercolosi cutanea) | Noduli, ulcere croniche, placche eritematose o verrucose |
Fegato e milza | Epatosplenomegalia, febbre, astenia |
Tubercolosi miliare | Sintomi sistemici gravi: febbre alta, sudorazioni, perdita di peso, insufficienza multiorgano |
2. La Tubercolosi: Diagnostica per immagini:
La radiologia gioca un ruolo cruciale nella valutazione della tubercolosi, soprattutto nella forma polmonare. Di seguito, le principali caratteristiche osservabili:
• Radiografia del torace nella Tubercolosi
fondamentale per identificare lesioni polmonari tipiche.
Tipo di Tubercolosi | Aspetti Radiologici Tipici |
TB primaria | – Linfoadenopatia ilare o mediastinica (soprattutto nei bambini) – Atelettasie segmentarie – Infiltrati lobari o segmentari |
TB post-primaria | – Infiltrati nei lobi superiori o segmento apicale dei lobi inferiori – Cavitazioni a pareti spesse – Fibrosi e retrazione ilare |
TB miliare | – Pattern micronodulare diffuso (<2 mm), distribuzione uniforme in entrambi i polmoni – Aspetto “neve che cade” |
TB extrapolmonare (pleurica) | – Versamento pleurico unilaterale – Possibile ispessimento pleurico cronico |
• TC ad alta risoluzione nella Tubercolosi
Utile nei casi complessi o con sospetto di localizzazione extrapolmonare.
Più sensibile della radiografia nel rilevare lesioni precoci e localizzazioni extrapolmonari.
Evidenzia con precisione:
- Cavità piccole non visibili alla radiografia
- Bronchiectasie associate alla TB cicatriziale
- Linfoadenopatie con centro ipodenso (necrosi caseosa)
- Diffusione endobronchiale (aspetto “a spruzzo”)
💡 Nota clinica: Le lesioni possono regredire, calcificarsi o evolvere in fibrosi. Il follow-up radiologico è utile per valutare la risposta al trattamento.
3. La tubercolosi: Test microbiologici
Esame dell’espettorato
ricerca del Mycobacterium tuberculosis tramite colorazione di Ziehl-Neelsen.
- Campione: espettorato, aspirato gastrico, liquido pleurico, biopsie
- Tecnica: colorazione per acido-alcol resistenti (BAAR)
- Vantaggi: rapido, economico
- Limiti: sensibilità bassa (~50–60%), richiede carica batterica elevata (>10⁴ bacilli/ml)
- Indicazioni: utile per screening iniziale e nei contesti a risorse limitate
Coltura su terreni specifici (Löwenstein-Jensen)
Conferma microbiologica con sensibilità agli antibiotici.
- Terreni solidi: Löwenstein-Jensen, Ogawa
- Terreni liquidi: sistemi automatizzati (es. BACTEC MGIT 960)
- Tempi di crescita: 3–8 settimane su terreni solidi, 1–3 settimane su terreni liquidi
- Sensibilità: elevata, anche con cariche batteriche basse
- Vantaggi: consente identificazione e test di sensibilità ai farmaci
- Limiti: tempi lunghi, necessità di laboratori specializzati
Test molecolari rapidi (es. GeneXpert):
Identificano il DNA batterico e eventuali resistenze alla rifampicina.
- Esempi: GeneXpert MTB/RIF, Truenat MTB
- Tecnica: PCR in tempo reale su DNA micobatterico
- Risultati: in 2–4 ore
- Vantaggi:Alta sensibilità e specificità, Rilevamento simultaneo di M. tuberculosis e resistenza alla rifampicina
- Indicazioni: Diagnosi rapida in pazienti sintomatici, Sospetto di TB multiresistente, Pazienti HIV-positivi
4. La Tubercolosi: Test immunologici
I test immunologici sono fondamentali per individuare l’infezione tubercolare, soprattutto nei casi latenti o nei soggetti a rischio. I due principali strumenti sono il test tubercolinico (Mantoux) e gli IGRA (Interferon-Gamma Release Assays).
📍 Quando eseguire i test immunologici?
- Contatti stretti con persone affette da TB attiva
- Esposizione professionale (operatori sanitari, carceri, rifugi)
- Pazienti immunocompromessi (HIV, terapia immunosoppressiva)
- Screening pre-trattamento per farmaci biologici (es. anti-TNF)
- Viaggi o soggiorni prolungati in aree endemiche
- Valutazione in caso di sospetta tubercolosi latente
Test di Mantoux (PPD)
- Modalità: si inietta intradermicamente 0,1 ml di derivato proteico purificato (PPD).
- Lettura: dopo 48-72 ore si misura il diametro dell’indurimento (non l’eritema).
💡 Nota: La vaccinazione con BCG può falsare il risultato (falsi positivi).
Valore di indurimento | Interpretazione |
≥ 5 mm | Positivo in soggetti immunodepressi, HIV+, o contatti stretti |
≥ 10 mm | Positivo in soggetti a rischio o provenienti da paesi endemici |
≥ 15 mm | Positivo in soggetti senza fattori di rischio |
IGRA (es. Quantiferon-TB Gold, T-SPOT.TB)
- Modalità: prelievo ematico per valutare la produzione di interferone-γ in risposta agli antigeni di M. tuberculosis.
- Vantaggi: Più specifico nei vaccinati con BCG, Richiede una sola visita, Nessuna reazione soggettiva da interpretare
Risultato IGRA | Significato clinico |
Positivo | Probabile infezione da M. tuberculosis (latente o attiva) |
Negativo | Improbabile infezione (ma non esclude nelle forme avanzate o immunodepressi) |
Indeterminato | Risultato non valido – ripetizione consigliata |
Interpretazione Clinica Integrata
- I test non distinguono tra infezione latente e malattia attiva → devono essere integrati con sintomi clinici, RX e test microbiologici
- Nei pazienti immunodepressi, è preferibile usare entrambi i test per aumentare la sensibilità
- IGRA è raccomandato nei soggetti con precedente vaccinazione BCG
La Tubercolosi: Algoritmo diagnostico semplificato
Conclusioni
Una diagnosi completa della tubercolosi richiede un’integrazione tra quadro clinico, imaging radiologico, test microbiologici e immunologici. Le immagini toraciche, soprattutto se supportate da TC, possono fornire indicazioni preziose sulla fase della malattia e guidare il follow-up terapeutico.
Fonti
Epidemiologia della tubercolosi Istituto Superiore di Sanità
PulmonaryTuberculosis. Microbiol Spectr. 2017 Jan; 5(1): 10.1128/microbiolspec.tnmi7-0032-2016.
Review of advances in diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis. Indian J Tuberc. 2021 Oct; 68(4): 510-515
Diagnosis for Latent Tuberculosis Infection: New Alternatives. Front Immunol. 2020 Sep 10; 11: 2006.
