La granulomatosi eosinofila con poliangioite (GEPA) è una vasculite sistemica rara che interessa piccoli e medi vasi sanguigni, spesso associata a asma grave ed eosinofilia. La sua origine è legata a fattori genetici e ambientali come infezioni, allergeni e farmaci. Si sviluppa in tre fasi: prodromica (asma, rinite), eosinofilica (eosinofilia elevata), e vasculitica (infiammazione multisistemica). …
Introduzione
La granulomatosi eosinofila con poliangioite (GEPA), precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss, è una vasculite sistemica rara che colpisce piccoli e medi vasi sanguigni, con una forte associazione con l’eosinofilia e il coinvolgimento polmonare.
Epidemiologia e possibili Cause
La Granulomatosi Eosinofila è una malattia rara, con un’incidenza stimata tra 1-4 casi per milione di abitanti all’anno. La sua eziologia non è completamente chiara, ma si ritiene che fattori genetici e ambientali possano contribuire allo sviluppo della malattia. Gli agenti ambientali che causano la malattia includono:
- agenti infettivi (Aspergillus, Candida, Ascaris, Actinomyces)
- sensibilizzazione allergica (allergeni perenni come i Dermatophagoides, quelli stagionali sono rari)
- farmaci (sulfamidici, macrolidi e forse antagonisti dei recettori dei leucotrieni usati nel trattamento di mantenimento dell’asma).
Manifestazioni cliniche
I sintomi generali come astenia, perdita di peso, febbre, artralgie o mialgie sono presenti in due terzi dei pazienti.
La Granulomatosi Eosinofila si sviluppa tipicamente in tre fasi:
- Fase prodromica: caratterizzata da asma grave, rinite allergica e poliposi nasale.
- Fase eosinofilica: aumento marcato degli eosinofili nel sangue e infiltrati tissutali, spesso a livello polmonare.
- Fase vasculitica: comparsa di infiammazione vascolare con possibile coinvolgimento di pelle, sistema nervoso, cuore e reni. L’emorragia alveolare, come forma di presentazione, è più rara
Diagnosi
La diagnosi della Granulomatosi Eosinofila con Poliangioite si basa su criteri clinici e laboratoristici:
- Eosinofilia 5000-20000/mm³ nel sangue periferico con un’eosinofilia polmonare superiore al 25% (di solito superiore al 40%) nel lavaggio broncoalveolare.
- Sintomi respiratori cronici (asma, infiltrati polmonari).
- Segni di vasculite con coinvolgimento multisistemico, documentato con biopsia.
- Esami strumentali: TAC toracica, biopsia tissutale e test per anticorpi ANCA (presenti in circa il 40% dei casi).
Cosa pensa l'Associazione Americana di Reumatologia?
La Società Americana di Reumatologia per la diagnosi ritiene che debbano essere presenti almeno 4 dei seguenti criteri:
- Asma
- Eosinofilia del sangue periferico >10%.
- Infiltrati polmonari migratori
- Coinvolgimento dei seni paranasali
- Mono o polineuropatia
- Vasculite con eosinofilia extravascolare confermata da biopsia
In questo modo viene abbandonato il percorso segnato da Lanham nel 1984 che prevedeva la presenza di 3 criteri ma comprendeva sempre la biopsia che non sempre si può ottenere.
Terapia
La gestione della Granulomatosi Eosinofila con Poliangioite prevede un approccio in due fasi: induzione e mantenimento.
Fase di Induzione
La fase di induzione prevede sempre l’utilizzo di corticosteroidi sistemici che sono in grado di ridurre l’infiammazione eosinofila:
- Corticosteroidi (prednisone) 1 mg/kg/die per il controllo della fase infiammatoria per almeno 2-3 settimane e poi a scalare fino alla dose minima che sia in grado di mantenere sotto controllo l’asma (generalmente 7,5 mg/die).
- Immunosoppressori (ciclofosfamide) nei casi gravi potenzialmente letali o refrattari.
- Le immunoglobuline endovenose ad alto dosaggio (Ig endovenose) possono essere considerate come terapia di seconda linea ma approvate in giappone per il trattamento delle forme gravi
Fase di Mantenimento
La fase di mantenimento da iniziare dopo l’ultima somministrazione di ciclofosfamide e proseguire per 18-24 mesi con:
- Azatioprina o Metotrexate
- Biologici: 1) mepolizumab 300 mg/mese) per il trattamento mirato dell’eosinofilia nelle forme recidivante-remittente, refrattario. 2) Rituximab per indurre la remissione nelle forme ANCA+
- La plasmaferesi può essere indicata nei pazienti ANCA+ con grave interessamento renale e/o polmonare, glomerulonefrite, insufficienza renale grave, grave emorragia alveolare diffusa.
Prognosi
La prognosi della Granulomatosi Eosinofila con Poliangioite è migliorata grazie ai progressi terapeutici, ma può variare in base al coinvolgimento d’organo e alla risposta ai trattamenti. Una diagnosi precoce e una gestione tempestiva sono cruciali per migliorare la qualità di vita dei pazienti.
Fonti
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: A review. White J, Dubey S.Autoimmun Rev. 2023 Jan;22(1):103219.
Churg-Strauss syndrome-associated heart failure and left ventricular thrombosis. Liori S, Samiotis E, Birba D, Katsimbri P, Mademli M, Bakola E, Tsivgoulis G, Quris E, Bonios M, Kalabaliki M, Farmakis D, Parissis J, Frogoudaki A.ESC Heart Fail. 2023 Jun;10(3):2107-2112
Updates in ANCA-associated vasculitis. Ross C, Makhzoum JP, Pagnoux C.Eur J Rheumatol. 2022 Jul;9(3):153-166.
